MYDŁO - Subiektywny, cel, ocena i plan - notatki mogą być używane przez każdego specjalistę medycznego, ale każda dyscyplina stosuje terminologię i inne szczegóły istotne dla specjalizacji. Na przykład notatki SOAP dotyczące pielęgniarstwa mogą wykorzystywać diagnozy pielęgniarskie, a notatki SOAP dla lekarzy obejmują diagnozy medyczne. Dobra nota SOAP powinna jasno opisywać to, co powiedział pacjent; co pisarz widział, słyszał lub wąchał; wyniki badań monitorujących lub diagnostycznych; ocena pisarza dotycząca sytuacji, problemów lub stanu pacjenta; i plan opieki.
Podstawy notatek SOAP
Celem notatki SOAP jest: uporządkować informacje o pacjencie w zwięzły, jasny sposób. Notatki SOAP mają na celu przekazywanie ustaleń dotyczących pacjenta innym pielęgniarkom i pracownikom służby zdrowia. Pielęgniarka powinna używać tylko standardowych skrótów, a jeśli piszesz odręcznie, powinna upewnić się, że jej pisanie jest jasne i czytelne.
Pielęgniarki korzystające z dokumentacji elektronicznej powinny postępować zgodnie z szablonem lub inną strukturą organizacyjną oprogramowania. Niektóre systemy elektronicznej dokumentacji medycznej zawierają listę kontrolną ustaleń, które można wykorzystać przy tworzeniu notatki SOAP. Nota SOAP powinna być wystarczająco szczegółowa, aby zapewnić dokładny obraz, ale w przeciwnym razie powinna być tak krótko, jak to możliwe. Niektóre organizacje mogą mieć szczegółowe wytyczne dotyczące notatek SOAP i ich wykorzystania w dokumentacji medycznej.
Zbieranie danych
Zanim pielęgniarka będzie mogła napisać notatkę SOAP, musi przeprowadzić badanie fizykalne pacjenta i zadawanie pytań mających na celu wywołanie jego stanu emocjonalnego, znajomości jego stanu i innych informacji. W niektórych przypadkach - takich jak opieka domowa - badanie obejmuje środowisko pacjenta. Istotne dla notatki SOAP są ważne parametry życiowe, takie jak ciśnienie krwi, temperatura, puls i oddychanie. Można również uwzględnić inne dane; jeśli na przykład pacjent monitoruje pracę serca, pielęgniarka może uwzględnić rytm serca. Podczas badania pielęgniarka zachęca pacjenta na przykład do opisania bólu i oceny jego intensywności.
Struktura notatki SOAP
Wielu pacjentów ma wiele problemów, które pielęgniarka musi rozwiązać. To zadanie jest łatwiejsze, jeśli pielęgniarka wykorzystuje problemy do strukturyzacji notatki SOAP. Na przykład pacjent może mieć chorobę serca, cukrzycę, silny lęk i ranę chirurgiczną. Pielęgniarka podzieli każdą sekcję notatki SOAP zgodnie z tymi głównymi problemami i omówi każdą z nich w akapicie. Na przykład w polu „choroba serca” umieściłaby informacje o pulsie pacjenta, ciśnieniu krwi i rytmie serca oraz o tym, czy pacjent zgłasza ból w klatce piersiowej. Zauważyła również testy laboratoryjne związane z chorobami serca. Gdyby stwierdziła potrzebę edukacji pacjenta lub informacji, które należy zgłosić lekarzowi, elementy te zostaną uwzględnione w jej ocenie i planie.
Ocena i planowanie
The sekcja oceny notatki SOAP brzmi tak: pielęgniarka dokumentuje swoją ocenę stanu fizycznego i emocjonalnego pacjenta. Na przykład jej notatka SOAP może brzmieć: „Krawędzie rany lekko zaczerwienione - pacjent jest zagrożony infekcją. Pt. bardzo łzawe, gdy mówi się o możliwości niemożności powrotu do domu - strach przed uzależnieniem. ”Druga część każdego zdania to diagnoza pielęgniarska.
w sekcja planu w notatce SOAP pielęgniarka dokumentuje działania, które podjęła lub podejmie. Na przykład: „Kontynuuj monitorowanie rany chirurgicznej. Zapewniał wsparcie emocjonalne i zachęcał pacjenta do rozmowy o lękach. Odesłanie do usług socjalnych w celu omówienia rehabilitacji lub innych opcji wypisu. ”Należy pamiętać, że notatki SOAP muszą być zawsze podpisane przez pisarza.